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案例回放：最近，在门诊中遇到了这样一位患者。27岁的王先生，连续两年体检发现血尿酸水平波动在450至520 μmol/L（正常≤420 μmol/L），既往身体健康，没有过关节肿痛急性发作的病史。
王先生对此感到十分焦虑，担心自己患上了痛风，询问要不要使用降尿酸药物治疗。像王先生这样，体检中发现血尿酸偏高的患者不在少数，那么尿酸高就是患了痛风吗？到底要不要马上吃药呢？下面，我们就听听医生怎么说。
高尿酸血症≠痛风
首先需要明确一个概念：高尿酸血症不能算痛风。高尿酸或者尿酸高学名叫高尿酸血症，指的是正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。而痛风是一种由于尿酸盐沉积至关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
理论上讲，高尿酸血症是痛风发生的病理生理学基础，但当机体仅有血尿酸升高而无关节肿痛等临床表现时我们称之为无症状的高尿酸血症，尚不能判断为痛风。所以高尿酸血症≠痛风。
不过，血尿酸的长期升高，可导致尿酸盐晶体析出沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，久而久之引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。
近年来随着人们生活水平的不断提高，无症状高尿酸血症的患病率呈逐年增加的趋势。该患病率随着年龄的增长而增长，一般来说城市高于农村，沿海高于内陆。据统计，我国男性高尿酸血症的患病率为9.2%-26.2%。
尿酸高先别急着吃药
尿酸高一定需要使用降尿酸药治疗吗？我们先来看一下美国风湿病学会2020年提出的指南建议：针对无症状的高尿酸血症患者，无论血尿酸水平多高，也不管是否合并心血管疾病、慢性肾脏疾病、肾结石等，均不推荐使用降尿酸药物起始降尿酸治疗。
而国内针对无症状高尿酸血症是否起始降尿酸药物治疗与之有所不同。根据2017年发表的中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，指出高尿酸血症患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状和体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理：
患者管理是基础 应了解高尿酸血症相关知识，制定个体化的生活方式干预。如有共患病，需要与专科医师合作制定共患病的治疗方案，避免使用影响尿酸代谢的药物。
非药物治疗是关键 提倡均衡膳食，以低嘌呤饮食为主。多饮水，维持每天尿量2000至3000ml；可饮用牛奶及乳制品，尤其是脱脂奶和低热量酸奶；同时，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料；坚持规律运动，减轻体重可有效降低血尿酸水平。
药物治疗是补充 对于高尿酸血症患者经非药物干预疗效不佳时可酌情考虑采用药物治疗。尤其是针对血尿酸水平长期大于480μmol/L，且合并代谢综合征、心血管疾病、慢性肾脏疾病及肾结石的患者，应多学科合作制定合理的降尿酸治疗方案。
最后，再来看一下王先生的情况，是否需要使用降尿酸药物治疗呢？根据病史，鉴于王先生平时生活中尚未注意饮食，且王先生目前无任何症状及合并症的情况，建议王先生先按照上述提到的患者管理和非药物治疗方式进行干预，暂不推荐起始降尿酸药物治疗。
痛风性关节炎犯了 抗炎止痛要紧
发生痛风性关节炎，是不是就该马上用降尿酸药了呢？又错了，这样做适得其反。如果发生了痛风性关节炎，在急性期应该给予积极的抗炎止痛的治疗，而不是着急加用降尿酸药物。因为如在急性期加用降尿酸药物，会延长急性期关节肿痛持续时间，加剧痛风患者的痛苦过程。
急性期过后，针对具有明确降尿酸指征的这部分痛风患者，我们建议开始降尿酸药物的治疗，同时应该联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或者小剂量的秋水仙碱，以预防痛风的发作。
降尿酸过程应该求稳，不能求快。开始降尿酸以后应定期复查血尿酸水平，观察当前降尿酸药物使用剂量是否能够把尿酸水平降至目标范围（血尿酸＜360μmol/L），同时滴定降尿酸药物使用剂量。
尿酸达标之后也不能随意停用降尿酸的药物，还是建议病人长期服用，保持血尿酸水平持续达标的状态。
希望大家能做到以上的几点，管住嘴，迈开腿，多饮水，规律用药，远离痛风的困扰。
文/李常虹 赵金霞（北京大学第三医院）
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